Medical History – Greengates School Forms

Historial Médico (a ser completada por el Padre, la Madre o el Tutor)

Medical History (to be completed by the Parent or Guardian)

Nombre completo del alumno / Student's full name *

1. ID del alumno / Student ID *

Nombre completo del Padre o Tutor / Father or Guardian’s Full Name *

Nombre completo de la madre o Tutor / Mother or Guardian’s Full Name *

Correo electrónico / Email Address *

Confirme su correo / Confirm Email Address *

2. Condiciones médicas y enfermedades (con fechas aproximadas) / Diseases and Conditions (with approximate dates) *

3. Cirugías (con fechas aproximadas) / Surgeries (with approximate dates): *

4. Alergias (medicamentos, alimentos, etc.) / Allergies (medication, food, etc.) *

¿Su hijo/hija utiliza lentes para alguna actividad escolar? / Does your child wear glasses for any school activity? *Sí / YesNo / No

Especificar (lentes) / Give a brief explanation

¿Su hijo/hija tiene algún problema auditivo? / Does your child have any hearing difficulties? *Sí / YesNo / No

Especificar (Audición) / Give a brief explanation

Alguna otra necesidad médica que pueda requerir de atención adicional por parte del maestro / Other medical needs which may call for extra attention on the part of the teacher *

¿Ha asistido su hijo/hija a algún tipo de terapia o ha tenido algún apoyo especial en el colegio? / Has your child attended therapy or has had special accommodations in school? *Sí / YesNo / No

Por favor denos más detalles. Favor de incluir copia de las valoraciones y reportes de los especialistas y terapeutas involucrados. / If so, please give a brief explanation. Please include a copy of written evaluations from the specialists and therapists.

9. Mencione todos los medicamentos de consumo habitual que su hijo/hija tome en casa / List any medicines that your child takes on a regular basis at home: *

10. Mencione cualquier medicina (incluya la receta médica) que se le enviará al Doctor del Colegio para ser administrado al alumno durante el horario escolar / List any medicines (please include a copy of the prescription) that will be sent to our School Doctor for child’s use in school: *

11. Nombre y teléfono de su doctor o pediatra en México / Name and telephone of paediatrician or family doctor in Mexico: *

12. ¿Está usted de acuerdo en que el Doctor del Colegio tome la decisión apropiada en el tratamiento de enfermedades o lesiones menores? / Do you agree that the School Doctor takes the appropriate decision in the treatment and care of your child in case of slight illness or minor injury? *Sí / YesNo / NoEn caso de una emergencia, aunque se hará todo lo posible para contactarlo, el Doctor del Colegio tendrá que tomar las decisiones necesarias con respecto al tratamiento y hospitalización. / In case of an emergency, whilst every effort will be made to contact you, the School Doctor will need to make the necessary decisions regarding treatment and hospitalisation.

Favor de adjuntar copia de la cartilla de vacunación vigente o Cartilla Nacional de Salud. / Please attach a photocopy of the Immunisation records or National Health Records.

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POLÍTICA DE ACCIDENTES / ACCIDENT POLICY

Entiendo y estoy de acuerdo en que mi hijo/hija tiene una póliza de accidente escolar pagada por el colegio que cubre hasta 100,000 pesos. El accidente debe ser reportado el mismo día del suceso tanto al Doctor del Colegio como al profesor; de no ser así, no será cubierto por la compañía de seguros. Esta póliza sólo cubre accidentes durante el horario escolar y actividades sancionadas por el colegio. Si su hijo está en el colegio fuera de su horario escolar, la póliza no cubrirá el accidente. /

I fully understand and agree that my child has a school accident policy paid for by the school that covers up to 10,000 pesos. The accident must be informed on the day it happens both to the School Doctor and the teacher. Failure to do this, will result in not getting covered by the insurance company. This accident policy only covers school hour accidents, and school sanctioned activities. If your child’s injury happens in school during a time that does not correspond to his/her school hours, it will not be covered by the insurance company.

ADENDA ESPECIAL (Choque anafiláctico) / SPECIAL ADDENDUM (Anaphylactic Shock)

En caso de que su hijo/hija muestre signos o síntomas de shock anafiláctico y requiera tratamiento inmediato, será tratado en consecuencia. Haremos todo lo posible para ponernos en contacto con usted lo antes posible. /

Should your child display any signs or symptoms of anaphylactic shock, which is severe and requires immediate treatment, your child will be treated accordingly. We will make every effort to contact you as quickly as possible.

DOCTORA DEL COLEGIO / SCHOOL DOCTOR

Si tiene alguna duda respecto a esta información, favor de contactar al Doctor del Colegio –fernanda.pliego@greengates.edu.mx o 5373-0088 ext. 238. / If you have any questions regarding this information please contact the School Doctor at fernanda.pliego@greengates.edu.mx or 5373-0088 ext. 238.

Con excepción de inhaladores prescritos por su médico (que deben ser etiquetados con el nombre del alumno), no se permite que los niños de Primaria sean responsables de sus propios medicamentos. Por favor avise al Doctor del Colegio de cualquier problema médico reciente, incluyendo los medicamentos que sean de consumo habitual. / With the exception of inhalers prescribed by your doctor (which must be labelled with the student’s name), Primary children are not allowed to be responsible for their own medicine. Please advise the School Doctor of any recent medical problems, including any regular medication.

Firma del Padre, la Madre o el Tutor / Signature of Parent or Guardian